La medicina alternativa ha capturado el interés del público a tal grado que, a pesar de sus méritos fundamentales, ningún médico puede ignorarla de manera segura. Tal el aspecto más importante sea que la gran mayoría de personas que usan terapias alternativas tales como las hierbas, no lo reportan a su médico.1
Esto genera un riesgo real de interacciones entre el medicamento y la hierba o entre el medicamento y los nutrientes, así como interferencia con los procedimientos tales como una cirugía. En segundo lugar, muchas personas que quieren tener información sobre el uso de productos naturales no esperan que un médico convencional - ya sea médico, enfermera, asistente del médico o farmaceuta - posea la enseñanza adecuada en ese campo. Así que ellos llevan a cabo su propia investigación - a menudo de fuentes cuestionables - o buscan médicos alternativos cuya formación médica podría no ser lo suficientemente extensa como para asegurar la seguridad del paciente.
Hierbas, Suplementos y Enfermedades: Una Guía para el Médico Clínico Practicante
está diseñada para ayudar al médico a detectar estos problemas. La guía tiene dos secciones, la primera cubre 76 enfermedades médicas comunes y la segunda cubre 163 hierbas y suplementos populares. Cada sección tiene un papel particular a desempeñar en el cuidado del paciente. Además, la guía contiene un índice de interacción con otros medicamentos, el cual lleva a los usuarios directamente a la información pertinente de interacción con otros medicamentos dentro de los artículos de hierbas y suplementos.
Los artículos sobre enfermedades abordan el primer problema mencionado arriba: Los pacientes no le informan a los médicos lo referente a su uso de terapias alternativas. Al usar esta guía, el médico puede ubicar la enfermedad médica del paciente y descubrir inmediatamente las hierbas y suplementos específicos que la persona podría estar usando. El médico puede evaluar adecuadamente la evidencia científica (en caso de haberla) del uso de un tratamiento en particular y, con base en las respuestas del paciente a preguntas detalladas y específicas, puede entonces proporcionar un consejo experto con respecto a las interacciones potenciales con otros medicamentos y otras cuestiones de seguridad.
Esta guía también soluciona el segundo problema. Si un paciente pregunta por remedios naturales para una enfermedad médica dada o desea saber más respecto a una hierba o suplemento específico, ambos artículos, los de enfermedades y los de hierbas y suplementos, proporcionarán información detallada y científicamente confiable. Ello le permite al médico convencional ser, una vez más, la fuente principal y más confiable de consejo médico.
Escala de Puntuaciones de Evidencia Clínica
Para permitir que el médico evalúe de manera rápida el peso de la evidencia para las terapias alternativas y de esa forma hacer recomendaciones razonables de tratamiento, la guía proporciona una escala de puntuación para cada tratamiento.
El archivo de la investigación sobre las terapias alternativas es irregular. Algunas terapias cuentan con evidencia científica relativamente convincente, otras cuentan con poco respaldo y unas pocas han sido probadas como no efectivas. La siguiente escala está diseñada para estimar el conocimiento actual de la eficacia terapéutica.
- [+4] Múltiples ensayos doble ciego de diseño y tamaño satisfactorios, llevando a una generalizada aceptación médica de la evidencia como válida
- [+3] Ensayos de tamaño moderado, positivos y doble ciego controlados por placebo (al menos uno con n>100) o estudios doble ciego comparativos en los que el medicamento para hacer la comparación está bien establecido
- [+2] Ensayos doble ciego controlados por placebo, pequeños y positivos (n<100)
- [+1] Información obtenida de animales, estudios epidemiológicos, ensayos clínicos no controlados, estudios in vitro o evidencia indirecta
- [0] Sin evidencia
- [-1] Ensayos doble ciego, pequeños y negativos (n<100) u otras formas de evidencia negativa
- [-2] Ensayos doble ciego de moderados a grandes (al menos uno con n>100)
- Modificador X - Conclusiones contrarias en un estudio de diseño y tamaño similar
(Para obtener una referencia sencilla y rápida, al principio de cada monografía puede encontrarse un vínculo a esta tabla.)
En general, una puntuación de +4 y en algunos casos de +3 indican un nivel de evidencia similar a la de tipo farmacéutico previa a la aprobación de la FDA. Una puntuación de +2 sólo sugiere evidencia preliminar. Una puntuación de +1 tiene poco valor de predicción; en realidad se considera que la investigación cae en la categoría de ciencia básica.
Una puntuación de 0 indica falta de evidencia, que de una forma u otra es el estado en que se encuentran muchos tratamientos alternativos. Después de esta puntuación está el -1, que indica evidencia preliminar de que un tratamiento no es efectivo. Finalmente, una puntuación de -2 reporta evidencia válida de que un tratamiento no funciona.
La puntuación X puede modificar las puntuaciones positivas y negativas. Por ejemplo, una puntuación de +3X indica que la evidencia generalmente es positiva e incluye al menos un ensayo doble ciego de tamaño moderado, pero otro estudio de tamaño comparable obtuvo resultados negativos. Una calificación de -2X también indicaría resultados contradictorios, pero con predominio de resultados negativos.
Tenga en cuenta que las puntuaciones que aquí se utilizan no corresponden a un análisis formal y rígido de la literatura. En su lugar, están previstas principalmente como una guía para el clínico y, como tales, hemos tenido la libertad de alterar el uso estricto de las definiciones anteriores para considerar los factores atenuantes potenciales tales como las diferencias en la dosis o duración del ensayo, fuerza del estudio, uso de medidas obtenidas secundarias y otros aspectos de la calidad del estudio o del informe del mismo.
Interacciones Con Otros Medicamentos
Probablemente las interacciones con otros medicamentos representan el mayor riesgo de seguridad con el uso de hierbas y suplementos. Esta guía aborda en varias formas este problema.
Cada artículo de hierbas y suplementos trata las interacciones relevantes entre el tema del artículo y los medicamentos usados para tratar la enfermedad de la que se esté hablando. De manera similar, cada artículo sobre enfermedades trata las interacciones entre el medicamento y la hierba, y el medicamento y el nutriente, usando dos tablas distintas.
La primera tabla resume las interacciones conocidas del medicamento con cada principio del tratamiento natural descrito en el artículo. (Por ejemplo, si la enfermedad de la que se trata es hipertensión, el artículo incluye un breve resumen de las interacciones entre medicamentos y tales antihipertensivos putativos como el ajo y CoQ10.) La información más detallada con respecto a la interacción potencialmente importante puede encontrarse en el artículo completo sobre la hierba o suplemento.
La segunda tabla adquiere una perspectiva diferente. Está organizada por medicamento y clase de medicamento que comúnmente se usa para la enfermedad de la que se trate, listando las interacciones potenciales con
cualquier
hierba o suplemento. Usando nuevamente el ejemplo de la hipertensión, suponga que un paciente hipertenso toma bloqueadores del canal de calcio. Esta segunda tabla sugiere las hierbas y suplementos que podrían presentar riesgo de interacción con esa categoría de medicamentos, ya sea que dichas terapias estén o no propuestas como tratamientos para la propia hipertensión.
Interacciones Positivas
El término "interacciones con medicamentos" normalmente implica interacciones dañinas. No obstante, hay numerosas interacciones conocidas o hipotéticamente positivas entre medicamentos y suplementos o hierbas. Éstas también se incluyen en esta guía.
El tipo más importante de interacción positiva involucra depleción relativa o absoluta de un nutriente por causa de la terapia medicada. Los pacientes que usen un medicamento que provoque tal depleción podrían beneficiarse de la complementación general con ese nutriente. Las personas interesadas en tratamiento médico alternativo probablemente apreciarán recibir tales sugerencias cuando éstas sean garantizadas. Nuevamente, el artículo sobre enfermedades ofrece un resumen de la interacción positiva, mientras que el artículo sobre hierbas o suplementos involucrados proporciona más información.
Información Importante sobre Hierbas y Suplementos TOP
Las hierbas y suplementos presentan algunas cuestiones que difieren de las de los medicamentos sin y con receta médica. Aquí las resumimos brevemente.
Legalmente, las hierbas y suplementos se encuentran bajo la categoría general de "suplementos alimenticios." Este término impreciso incluye vitaminas, minerales, aminoácidos y extractos alimenticios, hierbas y otras sustancias derivadas de la plantas. Los metabolitos, componentes, y extractos de estas sustancias también pueden considerarse como suplementos alimenticios.
Con alugnas excepciones (como el folato para la prevención de defecto del tubo neural), un producto vendido como un suplemento alimenticio no puede ser etiquetado de tal forma que indique ser un tratamiento para enfermedad médica alguna. En su lugar, debe usarse información un tanto imprecisa de "estructura y función". Los ejemplos de la FDA listados como permitidos incluyen: "calcio fortalecedor de huesos," "antioxidantes para mantener la integridad celular" y "fibra para mantener regularidad intestinal." En contraste, una frase similar a "golosinas para la depresión" o "cura para la artritis" es una información de peligro para la salud y está prohibida.
Los fabricantes de suplementos alimenticios no necesitan la aprobación de la FDA para usar tales informaciones de estructura y función. Sin embargo, las etiquetas que usan tal información deben incluir la exención de responsabilidad "Esta declaración no ha sido evaluada por la Food and Drug Administration". Este producto no intenta diagnosticar, tratar, curar o prevenir ninguna enfermedad." Debido a que la distinción precisa entre una información permitida de estructura y función y una información prohibida y de peligro para la salud no siempre está clara, se espera mucho litigio.
Otra consecuencia de este peculiar asunto legal es que casi no hay supervisión gubernamental sobre la calidad de la hierba o suplemento. El contenido indicado en la etiqueta podría ser impreciso o erróneo; además, los productos que no tienen una seguridad determinada podrían ser comercializados legalmente hasta que haya muestra de algún peligro.
Aunque se encuentran dentro de la misma definición legal, las hierbas medicinales crudas o casi crudas presentan asuntos significativamente diferentes de otros suplementos alimenticios. Es por ello que se discutirán por separado bajo los encabezados un tanto artificiales de "Hierbas" y "Suplementos Alimenticios."
Hierbas
Hay dos principales problemas específicos de las hierbas: Reproducibilidad y adulteración. Además, se puede esperar interacciones entre hierba y medicamento y, de hecho, se ha reportado un número creciente de ellas.
Reproducibilidad
Las hierbas contienen innumerables compuestos naturales que pueden estar presentes en cantidades impredecibles. La naturaleza del aceite, el grado de exposición al sol, el clima de la temporada; todos estos factores pueden influenciar considerablemente los compuestos de un lote de hierba.
Este problema de reproducibilidad fue la motivación original para encontrar el principio activo de hierbas como la dedalera, y purificarlos en medicamentos de una sola sustancia química (por ejemplo digoxina). Sin embargo, la mayoría de las hierbas comunes que poseen un ingrediente activo identificable, desde hace mucho tiempo se han transformado en farmacéuticos; por ejemplo, vincristina a partir de la hierba doncella y escopolamina a partir de belladona. En la mayoría de las demás hierbas terapéutica, no se ha identificado que un sólo ingrediente activo influya en los efectos observados. Lo más probable es que dos o más ingredientes estén involucrados, amplificando de manera exponencial las dificultades presentadas al químico analítico, quien quiere aislar los componentes bioactivos. Desafortunadamente, es difícil acertar en la calidad de intercambiable de la muestra sin tal identificación. Dos lotes de una hierba idéntica podrían tener potencia farmacéutica radicalmente diferente.
Tanto la eficacia como la seguridad de los productos herbales son complicadas por este asunto de múltiples ingredientes variantes. En Europa, los fabricantes intentan sortear parcialmente el problema al crear extractos herbales estandarizados a un porcentaje fijo de un ingrediente o clase de ingredientes. Por ejemplo, el extracto de
Ginkgo biloba
normalmente es estandarizado para contener 24% de glucósidos flavonoides del ginkgo. No es que esté probado que los glucósidos sean los componentes activos del ginkgo; sino que son usados como una estandarización manejable para proporcionarlos junto con otros numerosos nutrientes en proporciones relativamente fijas.
Sin embargo, existen muchos problemas con este método. Una de las dificultades más importantes es que pueden ajustarse dos métodos diferentes de extracción (por ejemplo, alcohol y agua versus acetona y agua) para producir niveles idénticos de sustancias químicas inactivas e indicadoras, a la vez que provocan niveles diferentes de otros componentes más importantes, pero no identificados. Un problema relacionado es que una vez que una sustancia se elige como indicadora, los fabricantes empiezan a dirigir sus esfuerzos en producir niveles máximos de ese ingrediente, otra vez, posiblemente a cuenta de los ingredientes no identificados pero potencialmente más bioactivos.
Por todas estas razones, hasta el día de hoy simplemente no es posible acertar la bioequivalencia entre dos lotes de hierbas. Es por ello que la evidencia doble ciego para la efectividad de una hierba aplica sólo a la forma particular de la hierba usada en el estudio. Por ejemplo, casi todos los estudios válidos de la hierba de San Juan para la depresión usaron un extracto particular de metanol y agua conocido como LI 160. El proceso de fabricación para este producto especifica oscuridad total y temperaturas que se elevan sólo por poco tiempo desde 60 hasta 80 grados Celsius. Si otro fabricante vende una formulación de hierba de San Juan que se ha producido de acuerdo a especificaciones diferentes, no hay garantía de que sea igualmente efectivo como el LI 160. Después de todo, se desconocen los ingredientes y las pequeñas diferencias en los procesos de extracción que pueden alterar de manera radical las proporciones de estos numerosos ingredientes. Desafortunadamente, este segundo fabricante aún podría citar los resultados de los estudios del LI 160 como evidencia para la efectividad de su propio producto. En la industria de los productos naturales, esta práctica es llamada "ciencia adoptada" y es ampliamente criticada, aunque también ampliamente practicada.
Adulteración
Las hierbas son cosechadas, no fabricadas. Esto, junto con la poca vigilancia gubernamental, crea un potencial significativo para la adulteración. Por ejemplo, se encontró que muestras de la hierba llantén contienen glucósidos cardíacos.2
Debido a que una investigación concluyó que estas sustancias no existen en el llantén, se demostró finalmente adulteración inadvertida con una especie aparentemente similar de dedalera. Se ha asociado un problema relacionado con las hierbas fabricadas en China: Contaminación potencial con pesticidas y metales pesados.
Además de toxicidad potencial, la adulteración potencial tiene otra consecuencia: También puede llevar a una asignación incorrecta de la causa en los reportes de caso. De manera que un reporte de coma, presuntamente inducido por kava, en realidad involucró un producto tóxico que no contenía kava en absoluto.
Actualmente no se dispone de garantía absoluta contra la adulteración. Sin embargo, el usar productos fabricados por empresas acreditadas, especialmente aquellas cuyos productos hayan sido sometidos a evaluación doble ciego, debe tender a disminuir el riesgo.
Interacciones Entre Hierba y Medicamento
Las hierbas y medicamentos necesariamente deben impactar el superposicionamiento de los sistemas fisiológicos, bien puede ser el órgano objetivo o los citocromos hepáticos. La hierba de San Juan es la que se ha investigado de manera más extensa en caso de interacciones con otros medicamentos, pero casi no hay duda de que existen numerosas interacciones entre hierba y medicamento.
Actualmente, la FDA ha empezado a exhortar a los médicos para que reporten los ADR herbales a su programa de vigilancia médica MEDWATCH (tel: 800-332-1088). En cambio, los médicos clínicos deben ser exhortados a reportar la información clínica sobre la ausencia de interacciones potenciales entre hierbas y medicamentos a medida que dicha información esté disponible a partir de la práctica.
Suplementos Alimenticios
Normalmente el término "suplementos alimenticios" se toma para agrupar las vitaminas, minerales, aminoácidos u otras sustancias presentes en plantas o productos de origen animal que comúnmente se consumen como alimentos. A diferencia de los productos herbales, la mayoría de los suplementos alimenticios contienen uno o, en el mejor de los casos, pocos compuestos relacionados, eliminando esencialmente los problemas de estandarización y variabilidad de lote a lote.
Es un asunto de considerable ironía histórica que las vitaminas y suplementos alimenticios hayan sido considerados como productos básicos de la medicina alternativa. Hasta inicios de la década de 1950, las vitaminas y los suplementos alimenticios fueron más de la incumbencia de los médicos convencionales que de los alternativos. Los primeros escritores de naturopatía ridiculizaron a las vitaminas como un intento inútil de los científicos por superar a la naturaleza, declarando a las vitaminas como sintéticas y no naturales. Adelle Davis y posteriormente Linus Pauling cambiaron esta actitud y pronto la fracción alternativa incluyó a los suplementos alimenticios como base del tratamiento. El exceso de este entusiasmo llevó a una reacción en contra por parte de la medicina convencional.
Normalmente, al uso de suplementos alimenticios se le llama "terapia nutricional". Sin embargo, este término sólo es una descripción aceptable cuando se usan vitaminas y minerales a niveles cercanos al consumo diario recomendado. La complementación oral con calcio y vitamina D para ayudar a prevenir la osteoporosis cae dentro de esta categoría. El uso de suplementos en dosis superiores a las nutricionales está considerado adecuadamente como un tratamiento farmacológico. La vitamina E a 400 IU diarias, comúnmente (y probablemente de manera inadecuada) recomendada para la prevención de enfermedad cardiaca, es un buen ejemplo de tratamiento farmacológico. El uso de suplementos puede describirse como casi nutricional cuando se toma para corregir las deficiencias de tejido local provocadas por enfermedades o tratamiento medicado. El suplemento CoQ10 es un ejemplo de dicho uso; numerosas clases de medicamentos así como la misma insuficiencia congestiva cardíaca podrían llevar a una depleción relativa o absoluta de los niveles de CoQ10, haciendo de la complementación oral una terapia de repleción potencialmente valiosa.
Realizando las Recomendaciones Racionales TOP
Un rápida lectura a consciencia de este texto mostrará que numerosas hierbas y suplementos tienen evidencia científica significativa que los respalda, pero muchos más no la tienen.
Recomendar a un paciente la prueba de un tratamiento de hierbas o suplementos basado en evidencia, podría ser apropiado para enfermedades que no requieren cuidado definitivo ni inmediato. Sin embargo, el médico también enfrentará situaciones en las que el paciente desee intentar un tratamiento no probado.
Si se considera que el tratamiento es seguro, podría ser aceptable el consentimiento médico para un paciente que quiere intentar con un enfoque no probado, pero se desvía un poco del estándar actual de medicina basado en evidencia. Esto plantea una cuestión ética que cada médico tendrá que evaluar.
Una analogía a considerar cuando el enfrentar esta cuestión ética está fuera del uso mencionado en la etiqueta de los medicamentos aprobados por la FDA. En algunos casos, tales usos están basados en ensayos anecdóticos en lugar de doble ciego. El uso de hierbas y suplementos no probados presenta una situación similar. Sin embargo, si se lleva muy lejos, la filosofía "no pudo herir, así que por qué no probarlo" podría llevar a una forma pre-moderna de medicina en la que proliferarían por completo las terapias no probadas.
Por tanto, se recomienda tener una actitud equilibrada y prudente cuando considere el tratamiento con hierbas o suplementos. Esta guía le proporcionará la información necesaria no modificada para mantenerse en esta delgada línea.